Παρ’ ολίγον ατύχημα

Μου το είχε αναλύσει πριν από αρκετά χρόνια ο παιδικός μου φίλος και πλέον κουμπάρος μου Κώστας Νεστορούδης (καπετάνιος σ’ ένα από τα μεγαλύτερα και πιο σύγχρονα κρουαζιερόπλοια στον κόσμο), όταν ακόμη ασκούσε τα καθήκοντα του Safety Officer.

Εμείς, μου λέει, όταν έχουμε κάποιο συμβάν, κάποιο μικροατύχημα επάνω στο καράβι (ακόμη και χωρίς τραυματισμό), που δυνητικά όμως θα μπορούσε να οδηγήσει σ’ ένα σοβαρότερο ατύχημα, το διερευνούμε και το καταγράφουμε βασιζόμενοι σ’ ένα συγκεκριμένο πρωτόκολλο: το “near-miss incident report” (έκθεση για παρ’ ολίγον ατύχημα). Εντοπίζουμε με τον τρόπο αυτό πού υπήρξε το κενό ή το πρόβλημα στις διαδικασίες μας. Μήπως δεν τηρήθηκε το προβλεπόμενο πρωτόκολλο ενεργειών, μήπως υπήρξε ολιγωρία, αμέλεια, υποεκτίμηση του κινδύνου, κάποιο τεχνικό πρόβλημα κ.ά. Εντοπίζοντας λοιπόν την αιτία ή τις αιτίες του παρ’ ολίγον ατυχήματος τροποποιούμε και βελτιώνουμε συνεχώς τις διαδικασίες και τα πρωτόκολλα ασφαλείας μας με σκοπό να αποφύγουμε κάποιο σοβαρότερο ατύχημα στο μέλλον το οποίο θα μπορούσε να οδηγήσει σε σοβαρό τραυματισμό ή ακόμη και σε θάνατο.

Αν ανατρέξουμε στην σχετική βιβλιογραφία θα δούμε ότι ως παρ’ ολίγον ατύχημα ορίζεται “ένα μη προγραμματισμένο συμβάν το οποίο δεν οδήγησε σε κάποιον τραυματισμό αλλά ωστόσο δυνητικά αυτό θα μπορούσε να είχε συμβεί”. Τις περισσότερες φορές είναι αποτέλεσμα μη ασφαλούς συμπεριφοράς εκ μέρους των εμπλεκομένων ή λαθών και παραλείψεων σε διαδικασίες και πρωτόκολλα ασφάλειας.

Ο Herbert Heinrich, πρωτοπόρος στη βιομηχανική ασφάλεια τη δεκαετία του 1930, αποτυπώνει, με πολύ παραστατικό τρόπο, το πώς φτάνουμε σ’ ένα σοβαρό ατύχημα. Η πυραμίδα του Heinrich έχει στη βάση της τις επισφαλείς συμπεριφορές - πράξεις οι οποίες θα προκαλέσουν 300 παρ’ ολίγον ατυχήματα. Εάν δεν γίνει η καταγραφή - διερεύνησή τους έτσι ώστε να βελτιωθούν οι διαδικασίες ασφάλειας μελλοντικά θα οδηγήσουν σε 30 ατυχήματα με μικροτραυματισμούς και νομοτελειακά κάποια στιγμή θα συμβεί ένα σοβαρό ή ακόμη και θανατηφόρο ατύχημα.

Εάν σπρώχνουμε κάτω από το χαλί κάθε μικροατύχημα επειδή δεν υπήρξε τραυματισμός (δεν έγινε και μεγάλος ντόρος στα κανάλια) αυτό σε βάθος χρόνου κάποια στιγμή θα αποβεί μοιραίο. Η συγκυρία δεν θα είναι πάντα υπέρ μας. Δυστυχώς, στη χώρα μας απ’ ότι φαίνεται μαθαίνουμε μόνο όταν παθαίνουμε. Τότε όμως είναι αργά, το κακό έχει γίνει και τα μικροατυχήματα, είναι γνωστόν τοις πάσι, είχαν προηγηθεί της μεγάλης καταστροφής.